header logo ru2

Понимание иммуноонкологии

Understanding IO

Иммуноонкологическая терапия (ИО) является новым (и вместе с тем старым) методом лечения рака путем активации иммунной системы с тем, чтобы она атаковала опухоль.

Одним из самых ранних методов лечения рака была своеобразная иммунотерапия. Токсины Коли представляли собой смесь бактериальных токсинов, которую впрыскивали непосредственно в опухоль более века назад. Это вызывало большое воспаление и, к сожалению, тяжелое болезненное состояние, но все же приводило к излечению небольшого количества людей.
Ряд других иммунных методов лечения был разработан и опробован в течение последнего столетия, но возникновение побочных эффектов, стоимость и нестабильная эффективность ограничили их полезность.

В последнее время новейшие виды иммунных препаратов (также называемые иммуноонкологические или ИО-препараты) оказались успешными в лечении некоторых типов рака. Например, результаты ранних клинических иммуноонкологических исследований лечения прогрессирующего рака кожи (меланомы) и рака легких были обнадеживающими, и некоторые из этих препаратов уже зарегистрированы для использования в нескольких странах. Другие типы иммунных методов лечения, включая вакцины, в настоящее время проходят испытания для лечения рака почек.

В этом разделе вы узнаете о том, какие иммуноонкологические препараты испытываются для лечения рака почек, как они действуют и какие побочные эффекты могут возникнуть. Для понимания новых иммуноонкологических методов лечения важно знать, как функционирует наша иммунная система. Если вы хотите узнать больше об иммунной системе, прочитайте, в первую очередь, данную информацию.

Какие виды иммунотерапии доступны для лечения рака?

Fotolia 62128411 S

Наша иммунная система способна распознавать раковые клетки, как аномальные, и иногда в состоянии эффективно противостоять раку. В очень редких случаях, при меланоме и раке почек, это может привести к спонтанной ремиссии, чудесному исцелению от рака. Целью иммунотерапии является укрепление и поддержание иммунной системы организма в борьбе против рака, в надежде на то, что многие люди смогут воспользоваться механизмом защиты иммунной системы.

Существует несколько видов доступной (и проходящей испытание) иммунотерапии для многих типов рака:

1. Вакцины против рака

Вакцины испытывались на многих типах рака, но более старые варианты вакцин, зачастую, были неэффективными при лечении рака. Продолжаются исследования по применению новых типов вакцин от рака почек. Примечание: Другими чрезвычайно важными вакцинами иммунотерапии являются те, которые могут подавить вирусы, вызывающие определенные виды рака (такие как, гепатит В и ВПЧ, вирус папилломы человека). Эти вакцины предотвращают сотни тысяч случаев рака во всем мире каждый год.

2. Цитокины (иммунные гормоны)

Иммунная система обменивается информацией с помощью гормонов (например, интерлейкина и интерферона). Большие дозы этих гормонов в виде инъекций использовались для лечения некоторых видов рака, включая рак почек.

3. Иммунные клетки, выделенные и размноженные вне организма

Клетки иммунной системы человека (лимфоциты) могут быть выделены, размножены вне организма и вновь введены в организм. Данный процесс включает инфильтрацию опухоли лимфоцитами (TILs) и, с последующей модификацией, применение химерного рецептора антигена Т-клеток (CAR).

4. Ингибиторы иммунных контрольных точек

Так называемые моноклональные антитела были разработаны, чтобы блокировать сливаяние иммунных клеток с их мишенями. Это — быстро развивающаяся область иммунотерапии рака (для получения дополнительной информации см. вопрос ниже «Как действует иммунотерапия опухолей, основанная на блокировке иммунологических контрольных точек»).

В клинических исследованиях в данный момент изучается персонализация лечения на основе точных характеристик опухоли. В некоторых клинических исследованиях требуется биопсия или взятие образца опухоли. Исследователи пытаются определить, какие виды рака могут быть наиболее восприимчивы к иммуноонкологическим препаратам.

Насколько эффективны иммунные препараты при лечении рака?

В каждом виде иммунотерапии используются различные стратегии по стимулированию иммунной системы для борьбы с опухолью.

1. Противораковые вакцины

Противораковые вакцины используются только после возникновения опухоли. Поэтому эти вакцины являются скорее терапевтическими, чем профилактическими. Они направлены на оповещение иммунной системы о раке, информируя иммунную систему о мишенях для атаки. Иногда раковые опухоли развиваются незаметно для иммунной системы. Вакцина оповещает иммунную систему об обнаружении патологической клетки. Существует несколько вакцин против рака почек, испытываемых в клинических исследованиях. Несмотря на то, что все они направлены на то, как научить иммунную систему распознавать раковые клетки почки, каждая из них делает это по-своему.

2. Препараты на основе природных цитокинов (иммунные гормоны)

Организм вырабатывает иммунные гормоны естественным образом. Это — информация, которую клетки передают друг другу, и она может вызвать рост и активность иммунных клеток. Массивные дозы иммунных гормонов можно давать в качестве иммунотерапии, в надежде, что они активируют иммунную систему с тем, чтобы та могла в свою очередь атаковать рак. Цитокин интерлейкин-2 (IL-2) использовался для лечения рака почек в некоторых странах с начала 1990-х годов. С тех пор было проведено много исследований, направленных на изучение функционирования иммунной системы и на определение тех цитокинов, которые могли бы активировать иммунную систему с тем, чтобы она боролась с раком более эффективно, чем IL-2. На подходе — испытания цитокинов IL-10 и IL-21 в качестве возможных методов лечения рака почек. Будущая роль цитокинов в области иммуноонкологии для лечения рака почек пока неизвестна.

3. Клеточная иммунотерапия

При клеточной иммунотерапии иммунные клетки выделяются из крови или опухоли онкологических больных, выращиваются в лаборатории, а затем вводятся обратно в пациента. Если количество иммунных клеток по сравнению с опухолевыми клетками может быть увеличено, существует надежда, что это приведет к атаке на рак. Эти виды лечения в настоящее время проходят клинические испытания для применения при некоторых видах рака, но они доступны только в нескольких крупных научно-исследовательских институтах разных стран.

4. Ингибиторы иммунных контрольных точек

Ингибиторы иммунных контрольных точек являются одной из новейших форм иммунотерапии рака. В то время как вакцины помогают иммунной системе идентифицировать цель, иммунные гормоны активируют иммунные клетки. Количество иммунных клеток увеличивается в ходе иммунотерапии, а ингибиторы иммунных контрольных точек ликвидируют последнюю линию обороны раковых клеток, которой они защищаются от иммунной системы. Более подробная информация о том, как действуют ингибиторы иммунных контрольных точек приведена далее.

Какие виды иммунной терапии использовались при лечении рака почек?

На данный момент существует четыре типа иммуноонкологических препаратов, используемых и опробованных для лечения рака почки:

1. Противораковые вакцины (напр., вакцины на основе дендритных клеток и прочие)

cancer vaccinesВакцины были опробованы при лечении рака почек. Одна вакцина, по-видимому, успешно предотвращала рецидив рак у пациентов, у которых была удалена большая опухоль из почки. Однако, этот процесс был сложным, и эта вакцина не стала стандартной терапией.

Вакцины, опробованные при исследованиях рака почек:

  • AGS-003: у пациента берут образцы иммунных клеток, а затем генетически модифицируют их таким образом, что они распознавали опухолевые клетки. Модифицированные иммунные клетки вводят обратно в организм. Это похоже на CAR-терапию, за исключением того, что в этом случае введенные клетки не борются с опухолью сами, но, вместо этого, учат даптивную иммунную систему бороться с ней.
  • IMA901: эта вакцина состоит из 10 белков рака почек. Она действует таким же образом, как и обычная вакцина, так что от нее нельзя заболеть. Ее задача — научить иммунную систему распознавать опухолевые клетки.
  • MGN 1601: эта вакцина содержит раковые клетки почки другого пациента. Когда вам вводят эту вакцину, ваша иммунная система начинает уничтожать эти клетки, потому что они не принадлежат вам и будут распознаны как угроза. В то время как иммунная система борется с этими чужеродными раковыми клетками, она также узнает, как выглядит клетка рака и, следовательно, сможет уничтожить вашу опухоль.

2. Препараты на основе природных цитокинов (иммунные гормоны для неопределенной иммунной стимуляции, например, IL2, INF)

До того, как целевые препараты стали доступны для пациентов с раком почек в 2006 году, некоторых пациентов лечили иммунными гормонами, такими как интерлейкин-2 (IL-2) и интерферон-альфа. Некоторые пациенты, которые получали этот старый вид иммунотерапии, отреагировали очень хорошо на это лечение. Некоторые пациенты даже имели долговременную полную ремиссию, означающую, что рак ушел полностью, и они получили долгосрочную пользу от лечения.

Врачи неохотно используют слово «излечение» в этой ситуации, но некоторые пациенты прожили очень долго после лечения. С другой стороны, эти иммунные гормоны чрезвычайно токсичны; только молодые, физически подготовленные люди могут их принимать, и даже тогда пациенты настолько плохо себя чувствуют, что обычно получают лечение в отделениях интенсивной терапии.

3. Клеточная иммунотерапия (напр., Т-клеточная инфузионная терапия или TILS)

Эти виды лечения в настоящее время проходят клинические испытания для применения при некоторых видах рака, но доступны только в нескольких крупных научно-исследовательских институтах разных стран. Для получения дополнительных данных о проведении клинических испытаний просмотрите следующую информацию.

4. Ингибиторы иммунных контрольных точек (напр., CTLA-4, PD-1, PD-L1)

Иммунотерапия опухолей, основанная на блокировке иммунологических контрольных точек, является самым последним достижением в области иммунотерапии при лечении рака почки. По всему миру разрабатывается множество клинических исследований, которые либо конкретно направлены на лечение рака почек, либо включают рак почек в качестве критерия отбора. Для получения информации о текущих исследованиях в области рака почек нажмите здесь: Понимание иммуноонкологических клинических испытаний. Для получения дополнительной информации о том, как действуют ингибиторы иммунных контрольных точек, смотрите следующий вопрос.

Как работает иммунотерапия опухолей, основанная на блокировке иммунологических контрольных точек?

immune checkpoint inhibitorsИммунные клетки находятся под контролем группы контрольных точек, которые очень тонко уравновешивают функционирование иммунной системы. При недостаточной регуляции иммунная система становится гиперактивной и атакует организм; при слишком большой регуляции иммунные функции ослабляются, а инфекции и раковые опухоли развиваются. Для получения дополнительной информации о функционировании иммунной системы нажмите здесь.

Иногда раковые клетки внедряются в эту систему и используют контрольные точки не по назначению с тем, чтобы иммунная система не могла распознать раковые клетки. Ингибиторы иммунных контрольных точек — это препараты (в данном случае, антитела), которые, в свою очередь, блокируют эти контрольные точки с тем, чтобы освободить иммунную систему для борьбы с раковыми клетками.

Понимание того, как действуют эти антитела контрольных точек, объясняет то, почему они могут быть как эффективны, так и неэффективны для онкологических больных. Например, иммунотерапия контрольных точек может не подействовать, если только иммунная система не будет нацелена, приведена в состояние готовности, активирована и не будет пытаться проникнуть в эту раковую опухоль. Исследователи до сих пор изучают вопрос о том, для кого это лечение может быть эффективным, а для кого — нет, но, по всей видимости, если иммунные клетки внутри опухоли отсутствуют, то антитела контрольных точек могут не подействовать.

Понимание того, что антитела контрольных точек ликвидируют только последнюю линию обороны рака, выстроенную против иммунной системы, также объясняет стратегию, которую врачи и ученые применяют при проведении клинических исследований. Например, в исследованиях изучают комбинации антител контрольных точек (таких как ниволумаб + ипилимумаб или дурвалумаб + тремелимумаб). В других исследованиях изучают комбинации антител контрольных точек с другими видами препаратов, такими как противораковые вакцины, иммунные гормоны или стандартные методы лечения рака (например, целевые препараты).

Какие виды иммуноонкологических препаратов, нацеленных на контрольные точки, доступны прямо сейчас?

Пока какие-либо препараты с применением ингибиторов иммунных контрольных точек не будут зарегистрированы для лечения рака почек, они будут предоставляться в основном в клинических исследованиях, а также в программах сострадательного использования в некоторых странах. Для получения дополнительной информации об исследованиях и программах нажмите здесь: Понимание клинических исследований

Типы иммуноонкологических препаратов, нацеленных на контрольные точки

Возможно, вы слышали термины «PD-1» и «PD-L1», а также «CTLA-4», обозначающих новые виды препаратов, испытываемых для лечения рака почек. Это — не названия препаратов: они обозначают тип или «класс» ингибиторов иммунных контрольных точек, которые включают в себя такие препараты, как ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб, тремелимумаб, дурвалумаб, авелумаб, атезолизумаб и другие.

Ингибиторы PD1 и PD-L1

Graphic of PD-L1 proteinГрафический белка PD- L1В этот класс входят такие иммуноонкологические препараты, как ниволумаб или пембролизумаб, а также другие препараты, испытываемые в клинических исследованиях, такие как дурвалумаб, ниволумаб и атезолизумаб.

Белок под названием PD-1 находится на поверхности клеток иммунной системы, а его партнер PD-L1 присутствует на поверхности других клеток организма (дополнительную информацию см. здесь: информация об иммунной системе).

PD-L1, находящийся на поверхности раковых клеток, подавляет реакцию иммунной системы, нейтрализуя способность атаковать раковую клетку. Когда этих два белка объединяются, иммунная клетка считает, что эта клетка здорова, и движется дальше. Этот процесс, известный как секретное рукопожатие, приводит к тому, что клетки иммунной системы и здоровые клетки считают, что они играют в одной команде. Опухолевые клетки могут обмануть иммунную систему, располагая белки PD-L1 на своей поверхности и заставляя ее считать, что они являются здоровыми клетками: раковая клетка фактически демонстрирует секретное рукопожатие.

Ингибиторы PD-1 и PD-L1 блокируют связывание PD-1 и PDL-1 с поверхностью клеток. Это не дает раковым клеткам обмануть иммунную систему.

Ингибиторы CTLA-4

Graphic of CTLA-4График CTLA-4Эти иммуноонкологические виды терапии препараты включают в себя такие препараты как ипилимумаб и тремелимумаб, а также другие, находящиеся на стадии разработки.
Антитела, такие как ипилимумаб и тремелимумаб, блокируют активность белка контрольных точек CTLA-4. CTLA-4 является еще одним видом контрольной точки, но не на опухолевых клетках, а на других иммунных клетках. CTLA-4 не дает иммунной системе создавать слишком много борющихся с опухолью клеток (известных как Т-клетки-киллеры).

Благодаря тому, что ипилимумаб или тремелимумаб блокирует CTLA-4, ваша иммунная система сможет создать большее количество этих клеток для борьбы с опухолью.

Комбинированные препараты

Исследователи пока не знают, какой вариант лечения является более эффективным для лечения рака почек: использование единственного ингибитора контрольных точек, комбинации ингибиторов контрольных точек или ингибитора контрольных точек в сочетании с другим лекарственным препаратом. В настоящее время ведутся исследования, чтобы ответить на эти важные вопросы.

Каковы побочные эффекты иммунотерапии?

side effects of IO

Иммуноонкологическая терапия не похожа на другие методы лечения рака. Это — не химиотерапия. Побочные эффекты иммуноонкологической терапии связаны с чрезмерной активностью (включением) иммунной системы, а не подавлением (выключением) иммунной системы, как при химиотерапии. Побочные эффекты иммунотерапии зависят от вида терапии (ингибирование контрольных точек или другое), а также индивидуальных особенностей пациента.
Побочные эффекты сильно отличаются от других методов лечения рака, потому что иммунотерапия работает по-другому, чем прочие виды лечения. Следовательно, вы должны быть бдительными и инициативными, так как некоторые врачи, которые могут встретиться вам, не обладают достаточным опытом в применении данных препаратов. Побочные эффекты иммуноонкологической терапии могут начаться как легкие проблемы, а затем очень быстро ухудшиться. Даже если побочные эффекты у вас незначительны, вы должны связаться с доктором как можно скорее. Для получения информации о побочных эффектах от применения иммуноонкологических препаратов, см. раздел десять фактов здесь.

Неясно, изменит ли иммуноонкологическая терапия вашу иммунную систему навсегда, но лечение продолжит оказывать влияние на иммунную систему даже после того, как вы перестанете получать его. В некоторых случаях у пациентов, которые получали иммуноонкологическую терапию, не происходит видимого улучшения при лечении раковой опухоли в течение 6 месяцев после того, как они прекращают терапию, а у других могут развиться побочные эффекты в течение нескольких месяцев после приема иммуноонкологической терапии.

Побочные эффекты иммуноонкологической терапии развиваются со временем, иногда в течение длительного времени после начала лечения или даже в течение нескольких месяцев после окончания лечения. Не забудьте уведомить лечащего врача о том, что вы принимали или принимаете этот вид терапии. Многие пациенты носят карточку с указанием вида иммунотерапии, которую они получали, в бумажнике.

Является ли иммунотерапия средством «излечения» от рака?

Нет. Слово «излечение» часто используется в средствах массовой информации, но редко в онкологических центрах специалистами в области данного заболевания. На данный момент еще рано говорить о том, насколько эффективны эти методы лечения при раке почек, и какие пациенты получат от них максимальную пользу.

Но иммуноонкологическая терапия, безусловно, является одним из самых больших прорывов в лечении рака за очень долгое время.

Не имеет смысла говорить об «излечении», пока рак пациента не исчезнет полностью и не вернется через 5, 10, 15 лет. Первое антитело контрольной точки показало эффективность при лечении меланомы лишь недавно, в 2010 году. Тем не менее, показатели долгосрочного выживания одних из самых первых пациентов, участвовавших в этих исследованиях лечения меланомы, очень обнадеживающее. Сейчас проводится несколько исследований различных формам иммуноонкологической терапии.

Будет ли иммунотерапия эффективна для меня?

Мы не знаем.

Все надеются, что лечение будет эффективным для них, но на данном этапе не представляется возможным предсказать, кто получит, а кто не получит пользу от иммунотерапии. Такая же ситуация наблюдается и при применении стандартных методов лечения рака почек, таких как препараты, блокирующие кровоснабжение опухолевых клеток (например, сунитиниб и пазопаниб).

Многие исследователи работают над тем, чтобы выяснить, что может спрогнозировать пользу от применения иммуноонкологической терапии: определенный тип рака или особенности самого пациента. Это позволило бы предсказать, кому не следует принимать иммуноонкологическую терапию, но, что более важно, помогло бы определить возможность получения пользы от этих видов лечения для большего количества пациентов.

 

Как узнать, что иммуноонкологическая терапия оказалась эффективной?

Существует много вопросов об иммуноонкологической терапии, ответы на которых остаются неизвестными. Кому следует принимать терапию? Кто не должен ее принимать? Нужно ли пациенту давать одно антитело контрольной точки или будет лучше применить комбинацию? Если терапия эффективна, как долго следует получать это лечение? Достаточно ли будет 12 недель или же потребуется год или два года лечения? Как долго следует получать лечение, прежде чем понять, что оно не было эффективным?

Трудно оценить, была ли иммуноонкологическая терапия эффективна у конкретного пациента. Поскольку лечение не атакует рак напрямую и нужно ждать действия иммунной системы, многие пациенты с, получающие положительный эффект лечения, сталкиваются с запаздыванием реакции организма. Им, возможно, требуется принять несколько доз препарата прежде, чем наступит улучшение. Некоторые пациенты даже отмечают, что их онкологическая болезнь значительно ухудшилась до того, как началось улучшение. До 20% больных, принимающих ипилимумаб по поводу меланомы, и до 5% больных, принимающих антитела против PD-1, такие как пембролизумаб и ниволумаб, испытывают это псевдо прогрессирование различных видов рака.

Если иммуноонкологическая терапия действительно эффективна, иногда ее проведения достаточно для того, чтобы уничтожить все раковые опухоли в организме, не оставляя никаких свидетельств наличия рака на снимках. Это называется полным ответом, который случается не часто. Частичный ответ случается, когда раковые опухоли все еще видны на снимках, но уменьшаются в размере. Это часто также очень хороший результат, поскольку пятна, которые видны на снимках, могут оказаться просто рубцовой тканью. Однако существует третий результат иммуноонкологической терапии, который также считается положительным эффектом для пациента и улучшением уровня выживаемости — это так называемая стабилизация заболевания. Термин «стабилизация заболевания» подразумевает отсутствие новых раковых опухолей, и, хотя существующие раковые опухоли значительно не уменьшились, ни одна из них не увеличилась. Эта стабильность считается положительным эффектом при иммуноонкологической терапии, поскольку она часто бывает долговечна, что означает также увеличение длительность выживания пациента, несмотря на наличие раковой опухоли, четко видимой на снимке.

До начала лечения ваш врач сделает необходимые снимки, но часто пройдет 2 или даже 3 месяца, прежде чем будут сделаны следующие снимки, так как нет смысла делать их раньше, поскольку положительный эффект иммуноонкологической терапии часто проявляется не сразу. Даже если раковая опухоль, по-видимому, ухудшится, ваш врач может порекомендовать принять еще 1-2 дозы и повторить ультразвуковое исследование, поскольку снова может иметь место псевдо прогрессирование.

Где получить иммуноонкологическую терапию по поводу рака почек?

advice doctorРазработка и доступность антител контрольных точек для лечения различных видов рака является одним из самых стремительно развивающихся направлений в области медицины. Было сделано очень много в кратчайшие сроки, и новые результаты исследований публикуются каждый месяц.

В первую очередь пациентам следует проконсультироваться со специалистом по лечению рака почек, чтобы определить, подходит ли им иммуноонкологическая терапия.

Специалист по лечению рака почек может посоветовать различные способы получения иммуноонкологической терапии по поводу рака почки. В зависимости от страны это может быть:

1. Участие в клиническом исследовании

Различные типы иммуноонкологической терапии по поводу рака почек активно изучаются в клинических исследованиях. На этом веб-сайте находится список текущих иммуноонкологических клинических исследований для пациентов с раком почек. Исследования проводились в нескольких больницах или у значительного количества пациентов. В вашей больнице также могут проводиться небольшие исследования. Некоторые из них находятся на заключительном этапе (фаза 3). Если эти исследования будут успешны, первые препараты могут быть одобрены для использования.

Тем не менее, в зависимости от страны, клинические исследования и процедуры регистрации могут занять некоторое время, так что может пройти несколько лет, прежде чем определенный вид иммуноонкологической терапии станет общедоступным. В то же время, ожидается проведение новых исследований, которые смогут ответить на важные вопросы о лечении рака почек.

Дополнительную информацию о доступных клинических исследованиях по лечению рака почки смотрите здесь: Нахождение иммуноонкологических клинических исследований рака почек

2. Поиск программ сострадательного лечения

Некоторые антитела контрольных точек могут предоставляться в программах сострадательного лечения. Некоторые компании приняли программы сострадательного лечения или программы расширенного доступа, в рамках которых врачи могут подавать заявки для раннего доступа к лекарственным средствам. Это — сложный процесс, который варьируется в зависимости от страны, может измениться в короткие сроки и требует подачи большего количества документов. Ассоциация пациентов в вашей стране может располагать информацией о наличии программ сострадательного лечения. Для получения списка ассоциаций пациентов нажмите здесь: Ассоциации пациентов

3. Получение лечения за счет частного страхования или личных средств

Стоимость этих новых препаратов очень высока. Смета расходов может составить 150 000 долларов США в течение одного года. Страховые компании могут покрыть, а могут и не покрыть стоимость этих препаратов. В зависимости от нормативов вашей страны, у вас может быть, а может и не быть возможности лично оплатить препарат и организовать его введение. Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем платить из своего кармана за лекарства, чтобы удостовериться, что нет никаких клинических исследований или программ сострадательного лечения, которыми вы могли бы воспользоваться.