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Compreender a imuno-oncologia

Understanding IOOs linfócitos de ataque de células de cancroA terapêutica imuno-oncológica (IO) é uma nova (e antiga) forma de tratar o cancro ativando o seu sistema imunitário na esperança de que irá combater o seu tumor.

Um dos primeiros tratamentos para o cancro era um tipo de imunoterapia. A Toxina de Coley era uma sopa de toxinas bacterianas que era injetada diretamente nos tumores há mais de um século. Este método provocava grande inflamações e infelizmente doenças, mas levou à cura de um pequeno número de pessoas.

No último século, desenvolveu-se e ensaiou-se uma série de outras imunoterapias, mas os efeitos secundários, os custos e os benefícios variáveis limitaram a sua utilidade.

Mais recentemente, os tipos de imunoterapias mais recentes (também denominadas terapêuticas imuno-oncológicas ou IO) comprovaram ter êxito em alguns tipos de cancro. Por exemplo, os resultados dos primeiros ensaios de imuno-oncologia para o cancro da pele avançado (melanoma) e cancro do pulmão foram encorajadores e alguns destes fármacos já foram aprovados para utilização em alguns países. Outros tipos de imunoterapias, incluindo vacinas, estão atualmente na fase de ensaio para o cancro renal.

Nesta secção, vai saber as terapêuticas IO que estão a ser testadas para o cancro renal, como funcionam e que efeitos secundários poderão ter. Para compreender as novas terapêuticas IO, é importante saber como funciona o nosso sistema imunitário. Se pretender saber mais sobre o nosso sistema imunitário, leia primeiro aqui.

 

Que tipos de imunoterapias estão disponíveis para o cancro?

Fotolia 62128411 S3D-rendering de anticorpos

O nosso sistema imunitário é capaz de reconhecer as células cancerígenas como anormais e, por vezes, é capaz de criar uma resposta eficaz contra o cancro. Em casos muito raros de melanoma e cancro renal, poderá provocar uma remissão espontânea, uma cura milagrosa do cancro. O objetivo da imunoterapia é reforçar e apoiar o sistema imunitário do corpo contra o cancro, na esperança de mais pessoas poderem obter este benefício do sistema imunitário.

Existem vários tipos de imunoterapias (a serem testadas) para vários tipos de cancro:

1. Vacinas direcionadas para o cancro

Foram testadas vacinas em vários tipos de cancro, mas as vacinas mais antigas foram maioritariamente ineficazes no tratamento do cancro até à data. Estão a decorrer ensaios com novos tipos de vacinas para o cancro renal.

Nota: Outras vacinas de imunoterapia de grande importância são as que impedem os vírus que causam determinados tipos de cancro (como o vírus da hepatite B e o vírus do papiloma humano [HPV]). Estas vacinas impedem centenas de milhares de tumores cancerígenos em todo o mundo por ano.

2. Citocinas (hormonas do sistema imunitário)

O sistema imunitário comunica por hormonas (por exemplo, a interleucina e o interferão). Já se recorreu à administração de doses elevadas destas hormonas como injeções para tratar alguns tipos de cancro, incluindo o cancro renal.

3. Células imunitárias colhidas e expandidas fora do corpo

As células imunitárias de uma pessoa (os seus linfócitos) podem ser colhidas no seu corpo, expandidas fora do corpo e depois reintroduzidas. Essas células incluem linfócitos infiltrantes de tumores (TIL) e, com uma modificação adicional, a terapêutica de células T com recetores quiméricos antigénicos (CAR).

4. Anticorpos de pontos de controlo

Os denominados anticorpos monoclonais foram desenvolvidos para interferir no aperto de mão entre as células imunitárias e respetivos alvos. Este é um campo em rápido desenvolvimento para a imunoterapia do cancro (para mais informações, consulte a pergunta abaixo "Como funciona a imunoterapia de pontos de controlo").

Os ensaios clínicos estão agora a explorar como personalizar o tratamento com base nas características exatas do seu tumor. Alguns ensaios clínicos exigem uma biopsia ou amostra do seu tumor. Os investigadores esperam conseguir determinar os tipos de cancro que poderão ser mais recetivos a terapêuticas IO.

Como funcionam as imunoterapias para tratar o cancro?

Cada tipo de imunoterapia utiliza diferentes estratégias para ativar o seu sistema imunitário para combater o seu tumor.

1. Vacinas contra o cancro

As vacinas contra o cancro são dadas apenas se tiver desenvolvido um tumor. Por conseguinte, estas vacinas são terapêuticas e não preventivas. Elas funcionam alertando o sistema imunitário para o cancro e informando o sistema imunitário dos alvos a atacar. Por vezes, os tumores cancerígenos podem crescer sem serem detetados pelo sistema imunitário. Uma vacina alerta o sistema imunitário para "encontrar essa célula anormal". Existem várias vacinas para o cancro renal a serem testadas em ensaios clínicos. Embora todas funcionem ensinando o sistema imunitário a reconhecer células cancerígenas nos rins, todas elas o fazem de forma ligeiramente diferente.

2. Terapêutica com citocinas (hormonas do sistema imunitário)

As hormonas do sistema imunitário são criadas de forma natural no corpo. São mensagens que as células transmitem umas às outras e podem provocar o crescimento e a ativação de células imunitárias. Podem ser administradas doses massivas destas hormonas como imunoterapia, na esperança de que irão ativar suficientemente o sistema imunitário para atacar o cancro. A citocina interleucina-2 (IL-2) tem sido utilizada para tratar o cancro renal em alguns países desde o início dos anos 90. Desde então, realizaram-se várias investigações sobre como funciona o sistema imunitário e que citocinas podem ativar o sistema imunitário de modo a combater o cancro de forma mais eficaz do que a IL-2. Estão a decorrer ensaios com as citocinas IL-10 e IL-21 como possíveis tratamentos para o cancro renal. O futuro papel das citocinas no mundo da imuno-oncologia para o cancro renal ainda é desconhecido.

3. Terapia com células imunitárias

A terapia com células imunitárias colhe células imunitárias do sangue ou tumores de pacientes com cancro, deixa-as crescer no laboratório e, depois, injeta-as novamente nos pacientes. Se for possível aumentar o número de células imunitárias em relação às células tumorais, espera-se que isso resulte num ataque ao tumor cancerígeno. Estes tipos de terapêuticas são atualmente aplicados em ensaios clínicos para alguns tipos de cancro, mas só estão disponíveis em algumas das maiores instituições de investigação do mundo.

4. Anticorpos de pontos de controlo

Os anticorpos de pontos de controlo são uma das formas mais recentes de imunoterapia para o cancro. Enquanto as vacinas ajudam o sistema imunitário a identificar o alvo, as hormonas do sistema imunitário ativam as células imunitárias e a terapia com células imunitárias expande o número de células imunitárias disponíveis, os anticorpos de pontos de controlo levantam a última linha de defesa que as células cancerígenas usam para se defenderem do sistema imunitário. Para obter mais informações sobre como funcionam os inibidores de pontos de controlo, consulte as perguntas que se seguem.

Que imunoterapias já foram utilizadas no cancro renal?

Neste momento, existem quatro tipos de terapêutica IO a serem utilizados e testados para o cancro renal:

1. Vacinas contra o cancro (p. ex., vacinas de células dendríticas, outros)

cancer vaccinesJá foram experimentadas vacinas no cancro renal. Uma vacina parece ter tido êxito na prevenção de recorrência do cancro em pacientes submetidos à remoção de um tumor cancerígeno grande dos seus rins. No entanto, este processo era complexo e a vacina não se tornou um tratamento padrão.

As vacinas que estão a ser testadas em ensaios sobre o cancro renal incluem as seguintes:
  • AGS-003: São colhidas amostras das suas células imunitárias que depois são geneticamente modificadas de forma a reconhecerem as suas células tumorais. As suas células imunitárias modificadas são novamente injetadas no seu corpo. Isto é semelhante à terapêutica com CAR, exceto que, neste caso, as células injetadas não combatem o tumor, mas ensinam o seu sistema imunitário adaptável a combater o tumor.
  • IMA901: Esta vacina contém 10 proteínas comuns no cancro renal. Funciona de forma semelhante a uma vacina normal, pelo que não faz com que fique doente, mas destina-se a ensinar o seu sistema imunitário a reconhecer as suas células tumorais.
  • MGN1601: Esta vacina contém as células cancerígenas renais de outra pessoa. Quando injetado com a vacina, o seu sistema imunitário destrói essas células, pois não lhe pertencem, sendo reconhecidas como uma ameaça. Enquanto o seu sistema imunitário estiver a combater essas células cancerígenas renais estranhas, também aprende a reconhecer o aspeto das células cancerígenas renais e, por conseguinte, será capaz de destruir o seu tumor.

2. Terapêutica com citocinas (hormonas do sistema imunitário para estimulação imunitária não especificada, p. ex., IL2, INF)

Antes de se tornarem disponíveis terapêuticas direcionadas para os pacientes com cancro renal em 2006, algumas pessoas foram tratadas com hormonas do sistema imunitário, como a interleucina-2 (IL-2) e o interferão-alfa. Algumas pessoas que receberam este tipo de imunoterapia mais antigo responderam muito bem a este tratamento. Algumas pessoas apresentaram mesmo uma resposta completa duradoura, significando que o cancro desapareceu completamente e que obtiveram um benefício de muito longo prazo com o tratamento.

É difícil para os médicos utilizar a palavra "curado" nesta situação, mas algumas pessoas viveram uma vida muito longa após o tratamento. Por outro lado, estas hormonas imunitárias são extremamente tóxicas; apenas as pessoas jovens e com boa forma física as podem tomar e, mesmo assim, ficam de tal forma doentes que normalmente são tratadas em unidades de cuidados intensivos.

3. Terapia com células imunitárias (p. ex., terapêutica de perfusão de células T ou TILS)

Estes tipos de terapêuticas são atualmente aplicados em ensaios clínicos para alguns tipos de cancro, mas só estão disponíveis em algumas das maiores instituições de investigação do mundo. Para obter informações sobre ensaios clínicos de investigação, consulte aqui.

4. Anticorpos de pontos de controlo (p. ex., CTLA-4, PD-1, PD-L1)

A imunoterapia de pontos de controlo é o desenvolvimento mais recente na imunoterapia para o cancro renal. Estão a decorrer vários ensaios clínicos em todo o mundo que são especificamente para o cancro renal ou que incluem o cancro renal nos critérios de seleção. Para obter informações sobre os ensaios de cancro renal em curso, clique aqui: Descobrir ensaios clínicos IO. Para obter mais informações sobre como funcionam os inibidores de pontos de controlo, consulte a próxima pergunta abaixo.

Como funciona a imunoterapia de pontos de controlo?

Immune checkpoint Inhibitors ptAs células imunitárias são controladas por um conjunto de pontos de controlo que equilibram de forma muito precisa o sistema imunitário. Se houver pouca regulação, o sistema imunitário fica hiperativo e ataca o corpo; se houver demasiada regulação, as funções imunitárias são debilitadas e poderão estabelecer-se infeções e tumores cancerígenos. Para obter mais informações sobre o sistema imunitário, clique aqui.

Por vezes, as células cancerígenas apropriam-se deste sistema e utilizam os pontos de controlo de forma inapropriada para impedir que o seu sistema imunitário reconheça as células cancerígenas. Os inibidores de pontos de controlo são fármacos (neste caso, anticorpos) que, por sua vez, bloqueiam esses pontos de controlo de forma a que o sistema imunitário esteja livre para combater as células cancerígenas.

Compreender como funcionam estes anticorpos de pontos de controlo explica bastante sobre como funcionam (e não funcionam) em pacientes com cancro. Por exemplo, a imunoterapia de pontos de controlo não parece ajudar, a não ser que o sistema imunitário já tenha sido atacado por um tumor, alertado, ativado e esteja a tentar infiltrar-se nesse tumor. Os investigadores ainda estão a tentar perceber quem beneficia e quem não beneficia dessa imunoterapia, mas parece que, se não existirem células imunitárias dentro do tumor, os anticorpos de pontos de controlo poderão não funcionar.

Compreender que os anticorpos de pontos de controlo apenas levantam a última linha de defesa do cancro contra o sistema imunitário também explica a estratégia que os médicos e cientistas estão a aplicar em ensaios clínicos. Por exemplo, os ensaios estão a explorar combinações de anticorpos de pontos de controlo (p. ex., nivolumab + ipilimumab ou durvalumab + tremelimumab). Outros ensaios estão a explorar combinações de anticorpos de pontos de controlo com outras terapêuticas, como vacinas contra o cancro, hormonas do sistema imunitário ou terapêuticas padrão contra o cancro (p. ex., terapêuticas direcionadas).

Que tipos de tratamentos imuno-oncológicos de pontos de controlo estão disponíveis?

Dependendo de onde você mora, os inibidores de ponto de verificação imunológico podem ser aprovados para uso em câncer de rim. Outros estão disponíveis em estudos clínicos e principalmente, por meio dos programas de uso compassivo em alguns países. Para obter mais informações sobre os ensaios e programas, clique aqui: Compreender os ensaios clínicos.

Tipos de tratamentos IO de pontos de controlo

Já poderá ter ouvido falar dos termos “PD-1” e “PD-L1” e também de “CTLA-4” como novos tipos de medicamentos que estão a ser testados para o cancro renal. Estes não são propriamente nomes de fármacos, mas indicam um tipo ou uma "classe" de inibidores de pontos de controlo que inclui medicamentos como o nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab, tremelimumab, durvalumab, avelumab e atezolizumab, entre outras.

Inibidores da PD-1 e do PD-L1

Graphic of PD-L1 proteinGráfico de proteína PD- L1These IO treatments include medication names such as nivolumab or pembrolizumab, and others in clinical trials such as durvalumab, avelumab and atezolizumab.

Estes tratamentos IO incluem nomes de medicamentos como o nivolumab ou pembrolizumab e de outros em ensaios clínicos, como o durvalumab, avelumab e atezolizumab.

Uma proteína denominada PD-1 está presente na superfície de células do sistema imunitário e o seu parceiro PD-L1 está presente na superfície de outras células no corpo (para mais informações, leia aqui: informações sobre o sistema imunitário).

O PD-L1 nas células tumorais permite que estas impeçam o sistema imunitário de as atacar. Se estas duas proteínas se ligarem, a célula imunitária pensa que a outra célula é saudável e ignora-a. Isto é efetivamente como um aperto de mão secreto, de forma a que as células do seu sistema imunitário e as células saudáveis saibam que estão ambas na mesma equipa. As células tumorais podem enganar o sistema imunitário para este pensar que elas são células saudáveis colocando proteínas PD-L1 na sua superfície: a célula cancerígena aprende efetivamente o aperto de mão secreto.

Os inibidores da PD-1 e do PD-L1 funcionam impedindo a ligação da PD-1 e do PDL-1. Isto impede que a célula cancerígena consiga enganar o sistema imunitário.

Inibidores do CTLA-4

Graphic of CTLA-4Gráfica de CTLA-4

Estes tratamentos IO incluem nomes de medicamentos como o ipilimumab e tremelimumab e de outros que ainda serão desenvolvidos.

Os anticorpos como o ipilimumab e tremelimumab funcionam bloqueando a proteína de ponto de controlo CTLA-4. O CTLA-4 é outro tipo de ponto de controlo, mas não se encontra nas células tumorais, mas antes noutras células imunitárias. O CTLA-4 impede que o sistema imunitário crie demasiadas células para combater o tumor (as células T assassinas tipo comandos).

Ao bloquear o CTLA-4 com ipilimumab ou tremelimumab, espera-se que o seu sistema imunitário crie mais destas células para combater o seu tumor.
 

Terapêuticas de combinação

Os investigadores ainda não sabem qual é a melhor opção para o cancro renal: se utilizar um inibidor de pontos de controlo isoladamente ou se uma combinação de inibidores de pontos de controlo ou um inibidor de pontos de controlo combinado com outro fármaco. Estão atualmente a decorrer ensaios para responder a estas questões importantes.

Quais são os efeitos secundários da imunoterapia?

side effects of IOA terapêutica IO não é igual a outros tratamentos para o cancro. Não é quimioterapia. Os efeitos secundários da IO estão relacionados com o excesso (aumento) de atividade do sistema imunitário, em vez da supressão (diminuição) do sistema imunitário como a quimioterapia. Os efeitos secundários da imunoterapia dependem do tipo de terapêutica (inibição de pontos de controlo ou outra) e do paciente individual.

Os efeitos secundários são muito diferentes dos efeitos de outros tratamentos para o cancro, pois a imunoterapia funciona de modo diferente de outras terapêuticas. Por conseguinte, tem de estar atento e de ser pró-ativo, pois alguns profissionais de saúde com os quais se relacionará poderão ainda não ser experientes com estes fármacos. Os efeitos secundários da terapêutica IO podem iniciar-se como problemas ligeiros e piorar muito rapidamente. Mesmo que os seus efeitos secundários sejam apenas ligeiros, deve contactar o seu médico o mais rápido possível. Para obter informações sobre os efeitos secundários de tratamentos IO, consulte aqui a nossa secção de dez factos.

Não se sabe ao certo se a terapêutica IO altera permanentemente o seu sistema imunitário, mas o tratamento continua a influenciar o seu sistema imunitário mesmo depois de deixar de o receber. Em alguns casos, as pessoas que recebem terapêutica IO não apresentam qualquer melhoria na sua doença cancerígena senão 6 meses após pararem a terapêutica e, de igual modo, algumas pessoas podem desenvolver efeitos secundários meses depois de receberem a terapêutica IO.

Os efeitos secundários da terapêutica IO desenvolvem-se com o passar do tempo, por vezes muito tempo depois de se iniciar o tratamento ou até mesmo meses depois de terminar o tratamento. Relembre sempre a sua equipa de cuidados de saúde que recebeu ou está a receber esta terapêutica. Muitos pacientes trazem consigo um cartão na carteira para indicar o tipo de imunoterapia que receberam.

A imunoterapia é uma "cura" para o cancro?

Não. A palavra "cura" é frequentemente utilizada nos meios de comunicação social, mas raramente em centros oncológicos por especialistas na doença. Neste momento, é muito cedo para dizer quão eficazes serão estes tratamentos para o cancro renal e que pacientes beneficiarão mais.

Mas as terapêuticas IO são certamente um dos maiores avanços no tratamento do cancro desde há muito tempo.

Não é sensato falar de uma "cura", a não ser que o tumor cancerígeno desapareça completamente e não reapareça durante 5, 10, 15 anos. O primeiro anticorpo de pontos de controlo demonstrou ser eficaz apenas no melanoma em 2010. No entanto, a sobrevivência de longa duração de alguns dos primeiros pacientes com melanoma tratados nestes ensaios é muito encorajadora. Estão a decorrer vários ensaios com diferentes formas de terapêuticas IO.

A imunoterapia vai funcionar para mim?

Não sabemos.

Todos os pacientes esperam que o tratamento funcione para eles, mas, nesta fase, não é possível prever quem vai ou não beneficiar da imunoterapia. Infelizmente, acontece o mesmo com os tratamentos padrão do cancro renal, como os fármacos de bloqueio do fornecimento de sangue (por exemplo, sunitinib e pazopanib).

Muitos investigadores estão a tentar descobrir qual o aspeto que vai prever o benefício derivado da terapêutica IO, se é uma característica do tumor cancerígeno ou do próprio paciente. Isto permitir-nos-ia prever quem não deve receber a terapêutica IO, mas, mais importante ainda, ajudar-nos-ia a descobrir formas de estender o benefício dessas terapêuticas a mais pacientes.

 

Como saberei se a terapêutica IO funcionou?

Existem várias dúvidas sobre a terapêutica IO cujas respostas permanecem desconhecidas. Quem deve receber a terapêutica? Quem não deve recebê-la? Um paciente necessita de um anticorpo de pontos de controlo isolado ou seria melhor uma combinação? Se o tratamento funcionar, durante quanto tempo será necessário receber o tratamento? 12 semanas é o suficiente ou é necessário um ano ou dois anos de tratamento? Durante quanto tempo recebe o tratamento até se aperceber de que não ajudou?

É difícil avaliar se uma terapêutica IO ajudou um paciente individual. Uma vez que o tratamento não ataca diretamente o tumor cancerígeno e é necessário aguardar que o sistema imunitário atue, muitas pessoas que beneficiam têm uma resposta retardada. Poderão necessitar de tomar várias doses do tratamento até verem uma melhoria. Algumas pessoas assistem mesmo ao agravamento significativo dos seus tumores cancerígenos antes de melhorarem posteriormente. Até 20% das pessoas que tomam ipilimumab para o melanoma e até 5% das pessoas que tomam anticorpos PD-1, como o pembrolizumab ou nivolumab em muitos tipos de cancro, experienciam esta pseudoprogressão.

Se a terapêutica IO for benéfica, por vezes, o benefício é significativo, com todos os pontos cancerígenos resolvidos no corpo, não deixando qualquer evidência nos exames de que o tumor cancerígeno permanece. Chama-se a isto uma resposta completa e não é comum. Uma resposta parcial é quando continuam a estar visíveis pontos cancerígenos no exame, mas são todos mais pequenos. Esta situação também é frequentemente muito boa, uma vez que os pontos visualizados num exame podem ser apenas tecido cicatricial. No entanto, existe um terceiro resultado da terapêutica IO que também está associado ao benefício para o paciente e à melhoria da sobrevivência: a chamada doença estável. Sem qualquer surpresa, doença estável significa exatamente isso; não existem novos pontos cancerígenos e, embora os pontos cancerígenos não estejam muito mais pequenos, nenhum deles está maior. O motivo por que esta situação é benéfica na terapêutica IO é que esta estabilidade tem normalmente uma vida longa, tal como o paciente, que poderá viver longos períodos de tempo, mesmo com o tumor cancerígeno visível no exame.

O seu médico vai solicitar exames antes de iniciar o tratamento, mas depois deverá aguardar 2 ou até mesmo 3 meses antes de mandar fazer outros exames, pois não faz sentido fazer exames antes, uma vez que os benefícios da terapêutica IO são frequentemente retardados. Mesmo que o tumor cancerígeno pareça estar a piorar, o seu médico pode recomendar continuar o tratamento com mais 1-2 doses e repetir os exames, pois, uma vez mais, pode ocorrer uma pseudoprogressão.

Onde posso receber terapêutica imuno-oncológica para o cancro renal?

advice doctorO desenvolvimento e disponibilidade de anticorpos de pontos de controlo para diferentes tipos de cancro tem visto um dos progressos mais rápidos na história da medicina, com um turbilhão de atividades e novas descobertas publicadas todos os meses.

Antes de mais nada, os pacientes devem procurar aconselhamento junto de um especialista em cancro renal para determinar se o tratamento imuno-oncológico é apropriado para eles.

Os especialistas em cancro renal são as pessoas mais indicadas para aconselhar sobre várias formas de aceder a terapêuticas imuno-oncológicas para o cancro renal. Dependendo do seu país, estes métodos podem incluir:

1. Participar num ensaio clínico

Estão atualmente a ser investigados diferentes tipos de terapêuticas IO para o cancro renal em ensaios clínicos. Este sítio Web apresenta uma lista dos ensaios clínicos IO a decorrer para pessoas com cancro renal. Os ensaios incluídos são os que estão a decorrer em mais de um hospital ou que recrutam um número significativo de pacientes. Também poderão estar disponíveis ensaios mais pequenos no seu hospital. Alguns encontram-se nas fases finais (Fase 3). Se estes ensaios forem bem-sucedidos, os primeiros medicamentos poderão ser aprovados para utilização.

No entanto, dependendo do seu país, o ensaio clínico e os processos de aprovação podem demorar algum tempo, por isso, poderão passar vários anos até que algum tipo de terapêutica IO se torne disponível a nível global. Entretanto, espera-se que novos ensaios respondam a questões importantes específicas do cancro renal.

Para obter informações sobre os ensaios clínicos disponíveis para o cancro renal, clique aqui: Descobrir ensaios clínicos IO para o cancro renal.

2. Procurar programas de acesso compassivo

Alguns anticorpos de pontos de controlo podem estar disponíveis por motivos compassivos. Algumas empresas estabeleceram programas de acesso compassivo ou programas de acesso alargado, em que os médicos podem solicitar o acesso precoce aos fármacos. É um processo complexo, varia de país para país, está sujeito a alterações de última hora e exige bastante burocracia. A organização de pacientes no seu país pode saber que programas de acesso compassivo estão disponíveis. Para obter uma lista de organizações de pacientes, consulte aqui: Organizações de pacientes

3. Obtenção através de seguros privados ou fundos pessoais

O custo destes novos fármacos é muito elevado. O custo estimado pode ascender a 150.000 dólares norte-americanos para um ano. As companhias de seguros podem ou não cobrir o custo destes medicamentos. Dependendo da legislação do seu país, poderá ou não conseguir pagar o fármaco pessoalmente e proceder à sua perfusão. Certifique-se de que fala com o seu médico antes de pagar a medicação do seu bolso, de modo a garantir que não existam ensaios clínicos ou programas de acesso compassivo dos quais poderá beneficiar.