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Entender la inmunooncología

Understanding IOLos linfocitos que atacan las células del cáncer

El tratamiento inmunooncológico (IO) es una manera nueva (y antigua) de tratar el cáncer activando el sistema inmunitario con la esperanza de que ataque el tumor.

Uno de los primeros tratamientos para el cáncer fue una especie de inmunoterapia. Las toxinas de Coley eran una sopa de toxinas tóxicas que se inyectaba directamente a los tumores hace más de un siglo. Causaba una gran inflamación y lamentablemente malestar, pero produjo la curación de un pequeño número de personas.

En el último siglo se han desarrollado y estudiado otras inmunoterapias, pero los efectos secundarios, el coste y la variabilidad de los beneficios han limitado su utilidad.

Más recientemente, nuevos tipos de inmunoterapias (también denominadas tratamientos inmunooncológicos o IO) han tenido éxito en algunos tipos de cáncer. Por ejemplo, los resultados de los primeros ensayos de inmunooncología para el cáncer de piel avanzado (melanoma) y el cáncer de pulmón han sido alentadores, y algunos de estos fármacos ya se han aprobado como tratamiento en algunos países. Otros tipos de inmunoterapias, como las vacunas, son objeto de ensayos para el cáncer renal en la actualidad.

En esta sección, conocerá los tratamientos IO que se están estudiando para el cáncer renal, cómo actúan y qué efectos secundarios podrían tener. Para conocer los nuevos tratamientos IO es importante saber cómo funciona nuestro sistema inmunitario. Si desea saber más del sistema inmunitario, lea esto primero.

Qué tipos de inmunoterapias hay disponibles para el cáncer

Fotolia 62128411 S3D -prestación de anticuerpos

Nuestro sistema inmunitario es capaz de reconocer las células cancerosas como anómalas, y a veces puede plantear una respuesta eficaz contra el cáncer. En casos muy infrecuentes de melanoma y cáncer renal, puede producirse una remisión espontánea, una cura milagrosa del cáncer. El objetivo de la inmunoterapia es fortalecer y apoyar el sistema inmunitario del organismo frente al cáncer, con la esperanza de que más personas puedan experimentar este beneficio del sistema inmunitario.

Hay varios tipos de inmunoterapias disponibles (y en estudio) para numerosos tipos de cáncer:

1. Vacunas contra el cáncer

Las vacunas se han probado en muchos tipos de cáncer, pero hasta la fecha las más antiguas han sido en su mayor parte ineficaces en el tratamiento del cáncer. Hay ensayos en curso con nuevos tipos de vacunas en el cáncer renal.

Nota: Otras vacunas inmunoterapéuticas importantes son las que pueden prevenir la infección por virus que causan cánceres concretos (como la hepatitis B y el VPH, el virus del papiloma humano). Estas vacunas evitan centenares de miles de cánceres en todo el mundo al año.

2. Citocinas (hormonas inmunitarias)

El sistema inmunitario se comunica mediante hormonas (p. ej., interleucina e interferón). Su administración en dosis elevadas en forma de inyección se ha usado para tratar algunos cánceres como el cáncer renal.

3. Células inmunitarias extraídas y cultivadas fuera del organismo

Es posible extraer células inmunitarias de una persona (los linfocitos) de su organismo y cultivarlas fuera de este para su reintroducción posterior. Estas incluyen los linfocitos infiltrantes de tumores (LIT) y, con otras modificaciones, el tratamiento con linfocitos T receptores de antígenos quiméricos (CAR).

4. Anticuerpos del punto de control

Los denominados anticuerpos monoclonales se han desarrollado para alterar el apretón de manos entre las células inmunitarias y sus dianas. Se trata de un campo en rápido desarrollo en el tratamiento inmunológico del cáncer (para obtener más información, véase la pregunta posterior "¿Cómo actúa la inmunoterapia del punto de control?").

Hay ensayos clínicos que exploran cómo personalizar el tratamiento en función de las características exactas del tumor. Para algunos ensayos clínicos es necesaria una muestra del tumor. Los investigadores esperan determinar qué tipos de cáncer podrían ser más receptivos para los tratamientos IO.

¿Cómo actúan las inmunoterapias en el tratamiento del cáncer?

Cada tipo de inmunoterapia utiliza una estrategia distinta para activar el sistema inmunitario con el fin de que combata el tumor.

1. Vacunas contra el cáncer

Las vacunas contra el cáncer solo se administran una vez que se ha desarrollado el tumor. Por tanto, se trata de vacunas más terapéuticas que preventivas. Actúan alertando al sistema inmunitario sobre el cáncer e informándolo de las dianas que debe atacar. A veces los cánceres pueden crecer sin ser detectados por el sistema inmunitario. Las vacunas alertan al sistema inmunitario para que "busque esta célula anómala". Se están probando varias vacunas contra el cáncer en ensayos clínicos. Aunque todas actúan enseñando el sistema inmunitario cómo reconocer las células del cáncer renal, cada una lo hace de una manera ligeramente distinta.

2. Tratamiento con citocinas (hormonas inmunitarias)

Las hormonas inmunitarias se forman en el organismo de manera natural. Se trata de mensajes que se transmiten las células, y pueden hacer que las células inmunitarias crezcan y se activen. En grandes dosis, pueden administrarse como inmunoterapia con la esperanza de que activen el sistema inmunitario en un grado suficiente para combatir el cáncer. La citocina interleucina 2 (IL-2) se ha usado para tratar el cáncer renal en algunos países desde principios de la década de 1990. Desde entonces se han realizado numerosas investigaciones sobre cómo actúa el sistema inmunitario y qué citocinas podrían activarlo para que combata el cáncer con más eficacia que la IL-2. Hay en curso ensayos con las citocinas IL-10 e IL-21 como posibles tratamientos para el cáncer renal. El futuro papel de las citocinas en el ámbito de la inmunooncología no se conoce aún.

3. Tratamientos con células inmunitarias

En los tratamientos con células inmunitarias, se extraen células inmunitarias de la sangre o los tumores de pacientes con cáncer, se cultivan en el laboratorio y luego se vuelven a inyectar al paciente. Se espera que, si es posible aumentar el número de células inmunitarias en relación con las células tumorales, éstas combatan el cáncer. Estos tipos de tratamientos se están estudiando actualmente en ensayos clínicos de varios tipos de cáncer, pero solo están disponibles en unas pocas instituciones de investigación importantes en todo el mundo.

4. Anticuerpos del punto de control

Los anticuerpos del punto de control constituyen una de las formas más recientes de inmunoterapia contra el cáncer. Mientras que las vacunas ayudan al sistema inmunitario a identificar su objetivo, las hormonas inmunitarias activan las células inmunitarias y el tratamiento con células inmunitarias amplía el número de células disponibles, los anticuerpos del punto de control derriban la última línea de defensa que usan las células cancerosas para defenderse del sistema inmunitario. Para hallar más información sobre cómo actúan los inhibidores del punto de control, véanse las preguntas siguientes.

¿Qué inmunoterapias se han utilizado contra el cáncer renal?

Por el momento hay cuatro tipos de tratamiento IO que se utilizan y estudian para el cáncer renal:

1. Vacunas contra el cáncer (p. ej., vacunas de células dendríticas, otras)

cancer vaccinesSe han probado vacunas en el cáncer renal. Una vacuna pareció eficaz para prevenir la reaparición del cáncer en pacientes en los que se había eliminado un voluminoso cáncer renal. No obstante, era un proceso complejo y esta vacuna no ha llegado a ser un tratamiento habitual.

Las vacunas estudiadas en ensayos del cáncer renal son:

  • AGS-003: se recogen muestras de células inmunitarias que se modifican genéticamente para que reconozcan las células tumorales. Las células inmunitarias modificadas se vuelven a inyectar en el organismo. Este tratamiento es parecido al de los CAR, con la diferencia de que en este caso las células inyectadas no combaten el tumor, sino que enseñan al sistema inmunitario adquirido a combatirlo.
  • IMA901: esta vacuna contiene 10 proteínas frecuentes en el cáncer renal. Actúa de una manera similar a la de las vacunas normales, por lo que en lugar de enfermarle está concebida para enseñar al sistema inmunitario a reconocer las células tumorales.
  • MGN1601: esta vacuna contiene células del cáncer renal de otra persona. Cuando se la inyectan, el sistema inmunitario destruirá estas células porque no son suyas y serán reconocidas como amenaza. Mientras el sistema inmunitario combate estas células de cáncer renal extrañas, aprenderá qué aspecto tienen las células del cáncer renal y en consecuencia podrá destruir su tumor.

2. Tratamiento con citocinas (hormonas inmunitarias para obtener una estimulación inmunitaria inespecífica, p. ej. IL-2, INF)

Antes de que hubiera tratamientos selectivos disponibles para los pacientes con cáncer renal en el 2006, algunas personas recibían tratamiento con hormonas inmunitarias como la interleucina 2 (IL-2) y el interferón alfa. Algunas de las personas a las que se administró este antiguo tipo de inmunoterapia respondieron muy bien al tratamiento. Hubo quien logró incluso una respuesta completa prolongada, lo que significa que el cáncer desapareció por completo, y obtuvo un beneficio de gran duración del tratamiento.

Es difícil para los médicos utilizar el término "curación" en esta situación, pero algunas personas han vivido mucho tiempo después del tratamiento. La otra cara de la moneda es que estas hormonas inmunitarias son muy tóxicas; solo las personas jóvenes y en buen estado de salud pueden tomarlas, e incluso entonces se ponen tan enfermas que normalmente las tratan en la unidad de cuidados intensivos.

3. Tratamiento con células inmunitarias (p. ej., tratamiento con infusiones de linfocitos T o LIT)

Estos tipos de tratamientos se están estudiando actualmente en ensayos clínicos de varios tipos de cáncer, pero solo están disponibles en unas pocas instituciones de investigación importantes en todo el mundo. Para obtener más información de los ensayos clínicos en curso, véase aquí.

4. Anticuerpos del punto de control (p. ej., CTLA-4, PD-1, PD-L1)

La inmunoterapia del punto de control representa el último avance en el tratamiento inmunitario del cáncer renal. Hay muchos ensayos clínicos en curso en todo el mundo dirigidos específicamente al cáncer renal, o que incluyen el cáncer renal en los criterios de selección. Para obtener información sobre los ensayos actuales del cáncer renal, haga clic aquí: Descubrir los ensayos clínicos de IO. Para obtener más información sobre cómo actúan los inhibidores del punto de control, véase la pregunta siguiente.

¿Cómo actúa la inmunoterapia del punto de control?

t cell es webLas células inmunitarias están controladas por un comité de puntos de control que logran un delicado equilibrio en el sistema inmunitario. Con una regulación demasiado laxa, el sistema inmunitario se vuelve hiperactivo y ataca el organismo; una regulación excesiva y las funciones inmunitarias se alteran y permiten la formación de cánceres. Para hallar más información sobre el sistema inmunitario haga clic aquí..

A veces las células cancerosas se asocian con este sistema y utilizan los puntos de control de manera engalosa para impedir que el sistema inmunitario las reconozca. Los inhibidores del punto de control son fármacos (en este caso anticuerpos) que bloquean estos puntos de control para liberar el sistema inmunitario y que este combata las células cancerosas.

Conocer el funcionamiento de estos anticuerpos del punto de control explica en gran medida cómo actúan (y no actúan) en los pacientes con cáncer. Por ejemplo, la inmunoterapia del punto de control no parece ser útil a menos que el sistema inmunitario ya esté dirigido, alertado, activado e intentando infiltrarse en el cáncer. Los investigadores todavía están descubriendo en qué personas será útil y en quiénes no, pero parece que si no hay células inmunitarias dentro del tumor los anticuerpos del punto de control pueden no funcionar.

Saber que los anticuerpos del punto de control solo derriban la última línea de defensa del cáncer contra el sistema inmunitario explica también la estrategia que médicos y científicos plantean en los ensayos clínicos. Por ejemplo, hay ensayos que exploran combinaciones de anticuerpos del punto de control (p. ej., nivolumab + ipilimumab o durvalumab + tremelimumab). Otros ensayos exploran combinaciones de anticuerpos del punto de control con otros tratamientos como vacunas contra el cáncer, hormonas inmunitarias o tratamientos anticancerosos convencionales (p. ej., tratamientos selectivos).

¿Qué tipos de tratamientos inmunooncológicos del punto de control hay disponibles en estos momentos?

Los fármacos inhibidores de puesto de control pueden ser aprobados para su uso en el cáncer de riñón, dependiendo del lugar donde viva. Otros están disponibles a través de ensayos clínicos, principalmente a través de programas de uso compasivo en algunos países. Para obtener más información sobre los ensayos y programas, haga clic aquí: Conocer los ensayos clínicos

Tipos de tratamientos IO del punto de control

Puede que haya oído el término "PD-1" y "PD-L1", además de "CTLA-4", como nuevos tipos de medicamentos que se están estudiando para el cáncer renal. No se trata de los nombres de los propios fármacos, sino que indican un tipo o "clase" de inhibidores del punto de control que incluyen medicamentos como el nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab, tremelimumab, durvalumab, avelumab y atezolizumab, entre otros.

Inhibidores de PD-1 y PD-L1

Graphic of PD-L1 proteinGráfico de la proteína PD- L1

Estos tratamientos IO incluyen los medicamentos llamados nivolumab y pembrolizumab, y otros que son objeto de ensayos clínicos como el durvalumab, el avelumab y el atezolizumab.

En la superficie de las células del sistema inmunitario hay una proteína llamada PD-1 y su pareja, PD-L1, está presente en la superficie de otras células del organismo (para obtener más información, lea aquí: información sobre el sistema inmunitario).

La PD-L1 de las células tumorales les permite evitar que el sistema inmunitario las ataque. Si estas dos proteínas se unen, la célula inmunitaria cree que la otra es una célula sana y sigue su camino. Se trata de una especie de apretón de manos secreto con el que las células inmunitarias del organismo y las células sanas saben que están en el mismo equipo. Las células tumorales pueden engañar al sistema inmunitario para que crea que son células sanas colocando proteínas PD-L1 en su superficie: la célula cancerosa se aprende efectivamente el apretón de manos secreto.
Los inhibidores de PD-1 y PD-L1 actúan evitando la unión de estas dos proteínas. Esto impide que la célula cancerosa pueda engañar al sistema inmunitario.

Inhibidores de CTLA-4

grafico CTLA-4Gráfico CTLA-4
Estos tratamientos IO incluyen los medicamentos llamados ipilimumab y tremelimumab, y otros que se desarrollarán.

Los anticuerpos como el ipilimumab y el tremelimumab actúan bloqueando la proteína del punto de control CTLA-4. La CTLA-4 es otro tipo de punto de control, pero no se encuentra en las células tumorales, sino en otras células inmunitarias. La CTLA-4 impide que el sistema inmunitario cree demasiadas células para combatir el tumor (los comandos asesinos formados por linfocitos T).

Al bloquear la CTLA-4 con ipilimumab o tremelimumab, el sistema inmunitario puede crear más células de este tipo para combatir el tumor.

Tratamientos de combinación

Los investigadores no saben aún si es mejor usar un único inhibidor del punto de control o si la mejor opción para tratar el cáncer renal es combinar inhibidores del punto de control o un inhibidor del punto de control con otro fármaco. Hay ensayos en curso para responder estos importantes interrogantes.

¿Cuáles son los efectos secundarios de la inmunoterapia?

side effects of IOEl tratamiento IO no es como otros tratamientos contra el cáncer. No es quimioterapia. Los efectos secundarios de la IO están relacionados con la hiperactividad del sistema inmunitario, no con su inhibición, como en el caso de la quimioterapia. Los efectos secundarios de la inmunoterapia dependen del tipo de tratamiento (inhibición del punto de control u otro) y del paciente en cuestión.

Los efectos secundarios son muy distintos de los de otros tratamientos contra el cáncer, porque la inmunoterapia actúa de manera diferente a otros tratamientos. Por tanto, debe permanecer alerta y proactivo, ya que algunos de los profesionales sanitarios que conozca pueden no haber experimentado aún con estos fármacos. Los efectos secundarios de estos fármacos pueden empezar en forma de problemas leves y empeorar con rapidez. Aunque solo tenga efectos secundarios leves, debe ponerse en contacto con su médico lo antes posible. Para obtener información sobre los efectos secundarios de los tratamientos IO, véase la sección de los diez hechos aquí.

No se sabe a ciencia cierta si el tratamiento IO altera el sistema inmunitario de manera permanente, pero sigue influyendo en él aun después de dejar de recibirlo. En algunos casos, las personas a las que se les administra un tratamiento IO no experimentan mejoras en el cáncer hasta 6 meses después de interrumpir el tratamiento y, de igual modo, algunas personas pueden sufrir efectos secundarios meses después de tomarlo.

Los efectos secundarios del tratamiento IO aparecen con el tiempo, en ocasiones mucho después del inicio del tratamiento o incluso meses después de su finalización. Recuerde siempre a su equipo de atención sanitaria que ha tomado o está tomando este tratamiento. Muchos pacientes llevan una tarjeta en la cartera en la que se indica el tipo de inmunoterapia que han tomado.

¿Es la inmunoterapia una "cura" para el cáncer?

No. La palabra "cura" se utiliza con frecuencia en los medios de comunicación, pero muy pocas veces la usan los expertos en la enfermedad de los centros del cáncer. Es demasiado pronto para decir hasta qué punto serán eficaces estos tratamientos en el cáncer renal y en qué pacientes serán más beneficiosos.

Sin embargo, los tratamientos IO suponen uno de los mayores avances que ha habido en el tratamiento del cáncer durante mucho tiempo.

No tiene sentido hablar de una "cura" a menos que el cáncer del paciente desaparezca por completo y no reaparezca durante 5, 10 o 15 años. El primer anticuerpo del punto de control solo demostró eficacia en el melanoma en el 2010. No obstante, la supervivencia a largo plazo de algunos de los primeros pacientes con melanoma tratados en estos ensayos es muy alentadora. Hay varios ensayos en curso con diferentes formas de tratamientos IO.

¿Funcionará la inmunoterapia en mi caso?

No lo sabemos.

Todo el mundo espera que el tratamiento funcione para su caso, pero en esta fase no se puede predecir quién se beneficiará de la inmunoterapia y quién no. Lamentablemente, lo mismo ocurre con los tratamientos convencionales para el cáncer renal como los fármacos que bloquean el riego sanguíneo (p. ej., el sunitinib y el pazopanib).

Hay muchos investigadores trabajando para descubrir maneras de predecir el beneficio del tratamiento IO, ya sean características del cáncer o del propio paciente. Esto nos permitiría saber de antemano quién no debe tomar un tratamiento IO y, lo que es más importante, nos ayudará a descubrir maneras de extender el beneficio de estos tratamientos a más pacientes.

¿Cómo sabré si el tratamiento IO ha funcionado?

Hay muchas preguntas sobre el tratamiento IO que siguen sin respuesta. ¿Quién debe tomarlo? ¿Quién no debe tomarlo? ¿Necesita el paciente un único anticuerpo del punto de control o sería mejor una combinación? Si el tratamiento funciona, ¿durante cuánto tiempo hay que tomarlo? ¿Bastan 12 semanas o es necesario hacer uno o dos años de tratamiento? ¿Durante cuánto tiempo se toma el tratamiento antes de evaluarlo y determinar que no ha servido de nada?

Es difícil determinar si un tratamiento IO ha ayudado a un paciente concreto. Dado que el tratamiento no ataca el cáncer directamente, y hay que esperar a que el sistema inmunitario reaccione, muchas personas que obtienen beneficio experimentarán una respuesta diferida. Puede que necesiten varias dosis de tratamiento antes de ver una mejoría. Algunas personas experimentan incluso un empeoramiento importante del cáncer para mejorar más tarde. Hasta el 20 % de las personas que toman ipilimumab para el melanoma, y hasta el 5 % de quienes toman anticuerpos de PD-1 como el pembrolizumab o el nivolumab en muchos cánceres, experimentan esta pseudoprogresión.

Si el tratamiento IO es beneficioso, a veces se trata de un beneficio sustancial y todos los focos cancerosos desaparecen sin que haya signos de permanencia del cáncer en las pruebas de imagen. Es lo que se denomina respuesta completa, y no es habitual. Una respuesta parcial se da cuando los focos cancerosos siguen siendo visibles en las pruebas de imagen, pero todos se han reducido de tamaño. A menudo también es una situación muy buena, ya que los focos que se ven en la imagen pueden ser solo tejido cicatrizal. Sin embargo, hay un tercer resultado del tratamiento IO que también se asocia a un beneficio para el paciente y a una mejora de la supervivencia: la enfermedad estable. Como es normal, enfermedad estable significa eso: no hay nuevos focos de cáncer y, aunque los focos cancerosos no son mucho más pequeños, ninguno ha crecido. El motivo por el que esto es beneficioso en el tratamiento IO es que muchas veces se trata de una estabilidad prolongada; por tanto, también está estable el paciente, que puede vivir un largo período de tiempo, todavía con el cáncer claramente visible en la imagen.

Su médico pedirá pruebas de imagen antes del inicio del tratamiento, pero a menudo esperará 2 o incluso 3 meses antes de pedir un nuevo juego de imágenes, ya que los beneficios del tratamiento IO suelen ser tardíos y no tiene sentido obtener imágenes antes. Aunque el cáncer parezca empeorar, puede que el médico le recomiende 1-2 dosis más antes de repetir las pruebas, porque puede producirse una pseudoprogresión.

¿Dónde puedo recibir un tratamiento inmunooncológico para el cáncer renal?

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El desarrollo y la disponibilidad de anticuerpos del punto de control para diferentes cánceres han sido uno de los fenómenos más rápidos en la historia médica. La actividad ha sido constante y cada mes se publican resultados nuevos.

En primer lugar, los pacientes deben pedir consejo a un experto en cáncer renal para determinar si el tratamiento inmunooncológico es adecuado para ellos.

Los expertos en cáncer renal pueden aconsejarle sobre los diferentes modos de acceder a tratamientos inmunooncológicos para el cáncer renal. Según el país, estos métodos pueden ser:

1. Entrar en un ensayo clínico

Diferentes tipos de tratamiento IO para el cáncer renal se están investigando activamente en ensayos clínicos. Esta página web mantiene una lista de los ensayos clínicos actuales de IO para personas con cáncer renal. Los ensayos incluidos son los que tienen lugar en más de un hospital o incluyen un número significativo de pacientes. En su hospital podría haber también ensayos más pequeños. Algunos se encuentran en las fases finales (fase 3). Si estos ensayos tienen éxito, podría autorizarse el uso de los primeros medicamentos.

Sin embargo, según el país, el ensayo clínico y el proceso de autorización pueden llevar un tiempo, por lo que podrían transcurrir varios años antes de que algún tipo de tratamiento IO esté disponible de manera generalizada. Mientras tanto, se espera que los nuevos ensayos respondan preguntas importantes específicas del cáncer renal.

Para obtener más información sobre los ensayos clínicos del cáncer renal disponibles, haga clic aquí: Descubrir ensayos clínicos de IO para el cáncer renale.

2. Buscar programas de uso compasivo

Algunos anticuerpos del punto de control podrían estar disponibles por argumentos compasivos. Algunas empresas han creado programas de uso compasivo, o programas de acceso ampliado en los que los médicos pueden solicitar el acceso temprano a los fármacos. Es un tema complejo, varía en cada país, está sujeto a cambios con poca antelación y requiere mucho papeleo. La organización de pacientes de su país puede conocer los programas de uso compasivo disponibles. Para hallar la lista de asociaciones de pacientes, véase aquí: Organizaciones de pacientes.

3. Obtención a través de seguro privado o fondos personales

El precio de estos nuevos fármacos es muy elevado. El coste estimado podría alcanzar 150.000 $ estadounidenses al año. Las compañías de seguros pueden cubrir o no el coste de estos medicamentos. Según las leyes de su país, usted podría pagar o no el fármaco personalmente y hacer que se lo administren. No olvide hablar con su médico antes de pagar el medicamento de su bolsillo para garantizar que no haya ensayos clínicos ni programas de uso compasivo de los que podría beneficiarse.